Non si fa in tempo a mettere il naso fuori dall’Università che veniamo bombardati subito da mille scartoffie burocratiche, tra cui spunta inevitabilmente l’assicurazione per la nostra attività lavorativa.
MedBlog vi propone un piccolo “botta e risposta” per cercare di chiarire questi concetti a noi particolarmente ostici!
1 – Che cos’è e a cosa serve?
2 – Ma è obbligatoria?
3 – Franchigia e scoperto… what?
4 – Primo rischio o secondo rischio: che cosa significa?
5 – Massimale… a quanto?
6 – Retroattività
7 – Spese legali
8 – Sono coinvolto in un sinistro: mo’, che succede?
1 – Che cos’è e a che cosa serve?
L’assicurazione di responsabilità professionale per danno a terzi (RCP) è un contratto, necessariamente redatto in forma scritta (ad probationem), con il quale la Compagnia Assicuratrice si obbliga, dietro il pagamento di una somma di denaro (premio), a tutelare l’assicurato per un’eventuale richiesta danni avanzata da terzi, nell’esercizio dell’attività professionale.
Alcune definizioni, tanto per cambiare:
- l’assicuratore/compagnia assicuratrice è chi si incarica di stipulare il contratto e risarcire all’occorrenza l’assicurato;
- Il contraente è chi sottoscrive il contratto di assicurazione e si obbliga a pagare il premio all’assicuratore;
- l’assicurato è il soggetto coperto dall’assicurazione; le figure del contraente e dell’assicurato possono infatti non coincidere;
- il beneficiario (o “terzo”) è chi riceve l’indennizzo in caso di sinistro; nel caso di una polizza professionale si parla di danneggiato.
Il contratto di assicurazione produce i suoi effetti dalle ore 24 del giorno in cui lo stesso è stato messo in copertura (il che avviene dopo che il premio contratto è stato incassato) sino alle ore 24 dell’ultimo giorno di durata del contratto stesso.
Il contratto di assicurazione, se prevede il tacito rinnovo, può essere prorogato tacitamente fino a che non viene inviata disdetta per raccomandata a/r alla compagnia, dai 30 ai 60 giorni prima della scadenza, a seconda di quanto descritto sul contratto.
Con la legge n. 99/2009 l’Assicuratore può proporre coperture poliennali.
Queste hanno prezzi più contenuti rispetto alle classiche polizze, ma con lo svantaggio di non poter recedere annualmente dal contratto. Il recesso sarà quindi possibile soltanto dopo il quinto anno di copertura. Se l’Assicuratore non esplicita o non applica lo sconto sulla tariffa, il contraente ha diritto di recesso ad ogni annualità, fermo restando il preavviso dei 60 giorni.
Attualmente alcune compagnie, per limitare il loro rischio, fanno polizze senza tacito rinnovo, questo praticamente limita la retroattività che non si accumula ogni anno ma rimane fissa agli anni dati al momento della stipula del contratto. In tali casi il vantaggio è che non si deve dare disdetta a scadenza se non si vuole rinnovare la polizza.
Se l’aderente svolge più specializzazioni, dovrà indicarle tutte nel modulo di proposta. In questo caso il premio sarà determinato dalla specializzazione a più alto rischio.
2 – E’ obbligatoria?
Ni…
A partire dal 14 agosto 2014, i medici e gli operatori sanitari sono tenuti a sottoscrivere un’assicurazione per la RCP, a copertura delle richieste di risarcimento danni da parte di pazienti che hanno subito episodi di medical malpractice (DL 69/2013, convertito in Legge 98/2013).
Sono esenti da tale obbligo i medici dipendenti pubblici del Sistema Sanitario Nazionale, i quali sono tenuti a sottoscrivere la polizza assicurativa in esame solo nel caso di svolgimento di attività privata extramoenia (art.28 Costituzione).
Nota bene: in caso di colpa grave, la struttura pubblica può citare il dipendente davanti alla Corte dei Conti per ottenere un risarcimento delle spese. Per questo motivo è consigliabile anche per il dipendente pubblico stipulare una polizza per colpa grave (considerando che il dolo, comunque, non può essere assicurato).
Nota bene 2 (la vendetta): i medici iscritti alle Specializzazioni Mediche e Chirurgiche sono equiparati a dipendenti del SSN, pertanto non sono tenuti obbligatoriamente a stipulare una RCP, inoltre durante lo svolgimento della formazione sono coperti da danno a terzi e infortunio (DL 368/99, art. 20, art.41 comma 3).
Per i medici del Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale il discorso è diverso: non solo c’è l’obbligo di stipulare, a proprie spese, una RCP per danni a terzi, ma anche una ulteriore assicurazione per invalidità permanente da malattia e da infortunio (DM 7/3/2006, art. 18).
3 – Franchigia e scoperto… what?
La franchigia è l’importo fisso che in caso di sinistro resta a carico dell’assicurato.
Es.: una franchigia di 500 euro vuol dire che se il risarcimento da pagare è di 1000 euro, i primi 500 li paga l’assicurato.
Le polizze con franchigia hanno generalmente prezzi più economici rispetto a quelle senza franchigia.
Un concetto molto simile a quello della franchigia è lo scoperto, ovvero il valore percentuale di danno che l’assicurato è tenuto a risarcire all’assicuratore in caso di sinistro; il fatto che sia espresso in percentuale permette alla Compagnia Assicuratrice di essere comunque coperta da un piccolo risarcimento ed è ulteriore incentivo a non commettere sinistri.
Es.: uno scoperto del 10% vuole dire che se la richiesta danni è per 10000 euro, l’assicurato dovrà restituirne 1000 alla compagnia assicuratrice.
Se in un contratto sono riportati sia la franchigia che lo scoperto, in caso di sinistro verrà applicato quello il cui valore assoluto risulterà più elevato.
Es.: prendiamo un’assicurazione che ha una franchigia di 500 euro e uno scoperto del 10%. In caso di un sinistro con risarcimento pari a 1.000 euro, la franchigia sarebbe di 500 euro e lo scoperto 100 euro; in questo caso quindi l’assicurato dovrà pagare i 500 euro di franchigia.
Se invece il risarcimento fosse pari a 10.000 euro, avremmo la solita franchigia 500 euro, ma lo scoperto passerebbe a 1000 euro. In questo secondo caso l’assicurato pagherebbe i 1000 euro di scoperto.
4 – Primo o secondo rischio: come funziona?
Anche in ambito sanitario è possibile stipulare più di un contratto assicurativo, ma conviene indicare chiaramente al momento della sottoscrizione il primo e il secondo rischio. Il concetto non è semplice da spiegare, ma proviamo a farlo con un esempio.
Es. Il Dottor Tersilli ha una polizza di primo rischio con massimale di 500.000 euro e una polizza di secondo rischio con massimale a 1,5 milioni di euro e franchigia di 500.000 euro. La prima polizza serve a coprire la cifra della franchigia della seconda.
Mettiamo che al nostro medico venga richiesto un risarcimento per 1 milione di euro; la polizza di primo rischio coprirà i primi 500.000 euro, la seconda interverrà per liquidare la somma rimanente.
Attenzione: il massimale è una cifra annua e non “per sinistro”. Nel nostro esempio quindi il Dottor Tersilli avrà esaurito in un unico colpo il massimale del primo rischio. Se nello stesso anno dovesse capitargli una seconda richiesta danni, dovrà provvedere di tasca propria a coprire i 500.000 euro di franchigia del secondo rischio. Per scongiurare questa evenienza, è consigliabile stipulare una polizza di primo rischio con massimale superiore alla franchigia del secondo rischio.
L’esigenza di stipulare un primo e un secondo rischio riguarda per lo più quelle specialità che richiedono alti massimali, ad esempio 2 o 3 milioni di euro, che non si riescono a raggiungere con una sola polizza.
5 – Massimale… a quanto?
Uno degli aspetti fondamentali da considerare nella scelta della RCP è il massimale, ovvero la cifra massima che la Compagnia Assicuratrice paga in caso di sinistro. Il massimale può riferirsi al singolo evento o a più eventi in caso di multipli sinistri contemporanei, ma la cifra a disposizione è annua anche se utilizzabile tutta per un solo sinistro.
La scelta del massimale deve essere “calibrata” in base al rischio lavorativo: un neurochirurgo fa un lavoro che comporta un rischio maggiore di commettere un danno a terzi rispetto ad un dermatologo o ad Medico di Medicina Generale, pertanto il suo massimale (e ovviamente il suo premio annuo) saranno più alti. Quando vi propongono polizze a basso costo, controllate subito che il motivo non sia un massimale troppo basso.
Da notare, infine, che nel massimale di una RCP, se non indicato, eventuali spese legali non sono incluse ma sono a carico dell’assicurato.
6 – Retroattività ed esclusioni relative
Tutte le RCP sono retroattive, ovvero coprono l’assicurato per richieste di risarcimento pervenute durante il periodo di validità della polizza anche per fatti accaduti prima dell’inizio del contratto di polizza; questa retroattività è nella maggior parte dei casi limitata ad un periodo di massimo 2 anni antecedenti l’inizio del contratto, ma spesso si può variare.
Analogamente alcune Compagnie propongono l’opzione di ultrattività o garanzia postuma: in sostanza l’assicuratore s’impegna a risarcire l’assicurato anche per richieste di risarcimento pervenute per la prima volta in periodo (chiaramente limitato) successivo alla scadenza della polizza ed anche in caso di decesso dell’assicurato (non fate gestacci e giù i cornini!), in questo caso il beneficio andrà agli eredi.
L’ultrattività è conveniente per i professionisti ad un passo dalla pensione, mentre non ha molto senso per chi ha iniziato da poco la professione.
Le compagnie non si fanno carico dei risarcimenti se:
- la richiesta danni viene notificata nel periodo di validità della polizza, ma il contraente inoltra la denuncia alla sua assicurazione dopo 15 giorni dalla scadenza della copertura (formula claims made)
- la denuncia riguarda fatti accaduti prima dell’inizio del periodo di retroattività stabilito nella scheda di polizza
- il premio non viene saldato; a questo proposito bisogna ricordare che il periodo di copertura ha inizio dalle ore 24 del giorno indicato nella scheda di polizza, a condizione che il premio, o la prima rata, vengano saldati. In caso contrario, l’assicurazione resta sospesa dal 30° giorno dalla scadenza del pagamento e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento
7 – Spese legali
Secondo l’articolo 1917 del Codice Civile, la Compagnia assume, fino a quando ne ha interesse, la gestione delle vertenze tanto in sede stragiudiziale che giudiziale a nome dell’Assicurato, designando, ove necessario, legali e/o tecnici e avvalendosi di tutti i diritti e azioni spettanti all’Assicurato stesso con un il limite del 25% del Massimale medesimo, in aggiunta al Massimale stabilito in Polizza. Questo significa che se abbiamo un massimale di 2 mln di euro, la compagnia si accolla le spese legali fino ad una spesa massima di 500.000.
La Società non riconosce le spese incontrate dall’Assicurato per legali o tecnici o consulenti che non siano da essa designati o approvati e non risponde di multe o ammende comminate all’Assicurato.
Per avere la libera scelta del legale/perito è possibile sottoscrivere un’apposita polizza pagando un ulteriore premio in base al massimale prescelto, che copra anche la parte penale non compresa ovviamente nella polizza civile; questa è meglio sia fatta con un’altra Compagnia perché talvolta le due polizze devono andare l’una contro l’altra.
Vi sono Società che sono specializzate in questo settore e fanno soltanto polizze di tutela legale.
8 – Sono coinvolto in un sinistro: mo’, che succede?
Nella prima parte dell’iter processuale (ovvero nella parte stragiudiziale o extragiudiziale, che non prevede quindi giudizio) il medico riceve una richiesta risarcitoria dal legale del paziente, che sostiene di aver ricevuto un danno causatogli del suddetto medico. Il medico a sua volta contatta (di solito entro 3 giorni dalla citazione, ma questa scadenza è variabile da Compagnia a Compagnia) la propria Assicurazione, che contatta a sua volta il legale della controparte. A questo punto possono succedere 3 cose:
- C’è accordo e l’Assicurazione del medico “liquida” il paziente danneggiato. Il paziente che non si ritenga soddisfatto può comunque procedere contro il medico
- C’è accordo e l’Assicurazione del medico “liquida” il paziente danneggiato e chiede che non ci sia ulteriore rivalsa nei confronti del medico
- Non c’è accordo e si va in giudizio (parte giudiziale). Rimane comunque la possibilità di accordo anche durante il processo
Per essere più precisi le lesioni personali con prognosi superiore ai 20 giorni sono procedibili d’ufficio (cioè non dovrà essere il paziente a sporgere denuncia-querela, bensì si aprirà un fascicolo d’indagine automaticamente) mentre per lesioni personali con prognosi inferiore se ne viene fatta richiesta è possibile accordarsi per una liquidazione del danno subìto.
Se sussistono dolo (cioè l’intenzione di nuocere) e colpa grave (il compimento da parte del medico di un errore grossolano, dovuto specialmente alla violazione delle regole fondamentali e dalla mancata adozione degli strumenti, e quindi delle conoscenze che rientrano nel patrimonio del medico; questo, secondo molte sentenze della Corte di Cassazione, si configura come “imperizia”) si può incorrere anche in giudizi disciplinari da parte dell’Ordine dei Medici e dell’Azienda (si va dal richiamo al licenziamento o revoca della convenzione)[1].
Nella parte giudiziale il Tribunale può nominare un Consulente Tecnico d’Ufficio, che ha il compito di stabilire l’entità del danno arrecato al paziente (secondo precise tabelle), dopodiché, esaminate le prove, emette una sentenza. Se non si è d’accordo si può ricorrere attraverso gli altri gradi di giudizio (Appello e Cassazione).
Si ringrazia per la consulenza tecnica la dottoressa Antonella Liistro,
agente assicurativo per AelleConsult
a.liistro@aelleconsult.it
Note
[1] Recentemente (27/1/2016) è stato approvato il ddl Gelli, secondo cui la rivalsa verso il medico è possibile solo in caso di colpa grave e/o di dolo. Vedi Bibliografia per il testo integrale.
Bibliografia
- Sole24ore
- Codice di Procedura Civile e Penale
- cineas.it/lib/att/pag/462/02_VademecumA4.pdf
- VADEMECUM SULLA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE PER I GIOVANI PROFESSIONISTI
- http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato924610.pdf
L’autore
Dr. Matteo Vannini, medico corsista di Medicina Generale, nonché acritico e feroce blogger.
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