Crisi ipertensive: gestione extraospedaliera

L’ipertensione arteriosa è una malattia talmente diffusa da essere considerata da molti pazienti quasi alla stregua di un inestetismo. Tuttavia, con una prevalenza del 30% nella popolazione generale, di cui circa l’1-2% andrà a un certo punto della propria storia naturale incontro a un rialzo acuto e grave dei valori pressori (crisi ipertensiva), la quantità di richieste di un intervento medico urgente che ne deriva è senz’altro rilevante.

Quali valori di pressione arteriosa (PA) definiscono la crisi ipertensiva?

I valori di cut-off per definire una crisi ipertensiva non sono chiaramente stabiliti, poiché le conseguenze di un rialzo pressorio sono soggette a grande variabilità interpersonale e, spesso, la variazione della PA rispetto ai valori basali può essere clinicamente più rilevante del suo valore assoluto. Valori pressori che nel paziente sintomatico definiscono una crisi ipertensiva sono:

PA sistolica ≥ 180 mmHg e/o PA diastolica ≥ 120 mmHg

Quali sono le eziologie di una crisi ipertensiva?

  1. Ipertensione arteriosa essenziale

La maggior parte dei pazienti avrà già una diagnosi di ipertensione e sarà in terapia medica. Una crisi ipertensiva potrebbe quindi essere causata da:

  • l’inadeguatezza dell’attuale trattamento
  • la mancata compliance del paziente con il trattamento
  • ipovolemia sottostante.
  1. Ipertensione secondaria
CAUSE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA
Patologia renale parenchimale
  Pielonefrite cronica
Nefrite tubulointerstiziale
Glomerulonefrite acuta
Sindrome uremico-emolitica
Malattie sistemiche con interessamento renale
Lupus eritematoso sistemico
Sclerosi sistemica
Vasculiti
Patologie renovascolari
Patologia aterosclerotica
Displasia fibromuscolare
Poliarterite nodosa
Patologie endocrinologiche
  Feocromocitoma
Sindrome di Conn (iperaldosteronismo primario)
Sindrome di Cushing
Coartazione aortica
Pre-eclampsia/Eclampsia
Droghe e farmaci
  Cocaina
Corticosteroidi e mineralcorticoidi
Estrogeni
FANS
Carbamazepina
Metoclopramide
Amfetamine
Ciclosporina
Sospensione di clonidina
Interazione con inibitori delle monoaminossidasi
  • indagare in particolare:
    • assunzione di prodotti da banco (simpaticomimetici, analgesici…), assunzione di cocaina, sospensione di farmaci ipotensivanti o cardioattivi (betabloccanti, Ca-antagonisti)
    • precedente storia di danno d’organo (rene, SNC, cuore…) e storia di altre patologie rilevanti (Cushing, distiroidismo, LES…)
    • nelle donne in età fertile indagare sulla data dell’ultima mestruazione
  1. “Pseudo-ipertensione” e quadri di rialzo pressorio temporaneo
  • la “pseudo-ipertensione” o sindrome da non comprimibilità delle arterie, tipicamente presente nel paziente anziano, si associa a valori falsamente elevati della PA a causa di mancata compressione da parte della cuffia dello sfigmomanometro di un vaso calcifico. Per la diagnosi: manovra di Osler. Si gonfia il bracciale a valore di pressione superiore alla PAS e si esegue palpazione dell’arteria radiale, se quest’ultima rimane palpabile come un tubo rigido la manovra è positiva;
  • quadri secondari a ansia, attacco di panico, intenso dolore, epistassi venosa (spesso, contrariamente a quanto si potrebbe credere, il rialzo della PA ne è una conseguenza, piuttosto che una sua causa) o da astinenza dall’alcol in cui il trattamento del primo problema si traduce nella riduzione della PA.

 

Qual è la presentazione clinica della crisi ipertensiva?

In base alla presentazione clinica possiamo suddividere i pazienti con crisi ipertensiva in tre categorie:

  1. Emergenza ipertensiva

Sintomi e segni di danno d’organo

  1. Urgenza ipertensiva

Sintomi aspecifici di possibile danno d’organo pre-clinico (cefalea, vertigini, palpitazioni…)

  1. Rialzo asintomatico della PA

Nessun sintomo

Quadri clinici associati a emergenze ipertensive:

  • Ischemia cerebrale
  • Edema polmonare
  • Encefalopatia ipertensiva
  • Scompenso cardiaco congestizio
  • Emorragia cerebrale
  • Dissezione aortica
  • Eclampsia
  • Infarto miocardico
  • Insufficienza renale acuta
  • Ipertensione maligna (crisi ipertensiva associata a retinopatia)

 

Quale è l’approccio iniziale a un paziente con crisi ipertensiva?

  1. Anamnesi (definizione della causa sottostante)
    • Durata e severità dell’ipertensione pre-esistente
    • Aderenza alla terapia ed eventuale assunzione di farmaci da banco o sostanze
    • Danno d’organo pre-esistente (cuore, rene, SNC, retina…)
    • Recente causa di disidratazione
  1. Esame obiettivo (ricerca di danno d’organo)
  • Encefalopatia ipertensiva: alterazioni dello stato di coscienza, nausea, vomito, crisi convulsive;
  • Ischemia cerebrale: segni neurologici focali;
  • Emorragia cerebrale: cefalea, nausea, vomito, alterazioni dello stato di coscienza, disequilibrio, etc…;
  • Insufficienza cardiaca e/o edema polmonare: congestione polmonare, distensione delle vene del collo, reflusso epato-giugulare, edemi declivi;
  • Ischemia miocardica/infarto: dolore toracico retrosternale ed equivalenti;
  • Dissezione aortica: intenso dolore toracico posteriore, dolore retrosternale, asimmetria dei polsi;
  • Esame del fondo dell’occhio: emorragie a fiamma, essudati a fiocco di cotone, edema della papilla;
  • Ricerca delle masse addominali, soffi vascolari a livello addominale;
  • Oligo- anuria.
  1. Corretta misurazione della PA

corretta misurazione PA

Come trattare il paziente con crisi ipertensiva?

EMERGENZA IPERTENSIVA: immediato trattamento intraospedaliero con farmaci endovenosi

In generale le patologie a carico dell’apparato cardiovascolare (ischemia/infarto, dissezione aortica, edema polmonare) richiedono un’immediata riduzione della PA (diuretico, betabloccante, nitrato…) mentre nel caso di patologia a carico del sistema nervoso centrale la riduzione della PA deve essere più graduale e comunque l’entità e il timing della stessa vanno calibrati in base alla patologia (riduzione più lenta e più blanda in caso di ischemia cerebrale per garantire un’adeguata perfusione d’organo).

 

URGENZA IPERTENSIVA e rialzo asintomatico della PA: si può trattare sul territorio senza necessariamente dover ospedalizzare il paziente

  • Riduzione della PA con farmaci per os
  • La riduzione della PA dovrebbe essere ottenuta gradualmente nell’arco di 24-48 ore

Farmaci 

Sconsigliati (a causa di effetto ipotensivante non prevedibile e spesso molto marcato):

  • nifedipina sublinguale (adalat)
  • nitroglicerina

Consigliati:

  • farmaci utilizzati per la terapia in cronico (aumentare la posologia o aggiungere farmaci di seconda o terza linea in base alle esigenze del paziente)
  • farmaci utilizzati per l’ipertensione arteriosa di primo riscontro; betabloccanti, calcioantagonisti, ACEI, ARB, diuretici, alfa-litici…
  • Captopril 25 mg sublinguale (o orale) – fino a 4 cp/die.
  • Ramipril 10 mg + idroclorotiazide 12,5 mg per os.

Successivamente:

  • Follow-up
  • Ricerca di danno subclinico d’organo (creatinina, urea, ECG, ecocardiogramma, esame del fondo dell’occhio, misurazione dello spessore intima-media a livello delle arterie carotidi, indice di Windsor…)
  • Ricerca di cause secondarie dell’ipertensione arteriosa.

PSEUDOIPERTENSIONE

Trattare la causa sottostante, spesso con ansiolitici.

 

Come trattare la paziente in gravidanza?

L’ipertensione arteriosa si può presentare in gravidanza sotto forma di:

  1. ipertensione cronica pre-esistente
  2. ipertensione arteriosa gestazionale (> 20 settimane di gravidanza, non segni di pre- o eclampsia)
  3. Preeclampsia/eclampsia (o preeclampsia/eclampsia complicante ipertensione cronica); > 20 settimana di gestazione.

Nelle pazienti gravide il riscontro di elevata PA nelle prime settimane di gestazione è di solito conseguenza di un’ipertensione arteriosa pre-esistente.
Oltre la 20a settimana dovrebbe essere sospettata e ricercata preeclampsia/eclampsia.

I valori pressori di oltre 160/100 mmHg che perdurino per oltre 15 minuti nonostante una corretta misurazione costituiscono, nelle pazienti gravide, un’emergenza ipertensiva e richiedono trattamento con farmaci endovenosi e monitorizzazione fetale.

Possibile trattamento iniziale con Nifedipina 10 mg orale.

I farmaci anti-ipertensivi da evitare in gravidanza:

  • ACE-inibitori e sartani
  • Diuretici
  • Betabloccanti (la maggior parte)
  • Calcio-antagonisti.

I farmaci anti-ipertensivi consentiti in gravidanza:

  • Metildopa 250 mg x 2 (max 500 mg 4 volte/gg)
  • Labetalolo 100-200 mg x 2 (max 400 mg 3 volte/gg)
  • Nifedipina 10 mg x 2 oppure 30 mg 1 volte/gg la formulazione a rilascio prolungato.

La PA target nelle pazienti gravide e’ 140-150 mmHg di PAS e 90-100 mmHg di PAD.



IN CONCLUSIONE

I pazienti sintomatici dal punto di vista neurologico o cardiologico, specialmente se i sintomi si associano a grave compromissione del sensorio o dell’emodinamica devono essere trattati d’urgenza in ambiente ospedaliero.

I pazienti con importante rialzo della PA (PAS ≥ 180 mmHg e/o PAD ≥ 120) e sintomi aspecifici e lievi come ad esempio cefalea, parestesie, cardiopalmo, lieve dispnea, ecc, specialmente se già noti al paziente e riconducibili a rialzo pressorio, possono essere trattati senza ricorrere all’ospedalizzazione con riduzione graduale dei valori pressori nell’arco delle 24-48 ore utilizzando farmaci per os e sottoponendo il paziente a follow-up più frequente.

I pazienti completamente asintomatici con PA elevata devono essere trattati con ottimizzazione della terapia anti-ipertensiva per os, ottimizzazione della compliance, eliminazione dei fattori favorenti il rialzo della PA (fumo di sigaretta, caffè…) ed eventuale ricerca delle cause di ipertensione secondaria.  In questi pazienti la riduzione della PA può avvenire con tempi ancora più lunghi dei pazienti con “urgenza ipertensiva”.

Mira
L’autrice
Dr.ssa Miroslava Stolcova, giovane cardiologa con particolare interesse per l’idraulica coronarica. Per hobby si diletta a scorrazzare a sirene spiegate sull’Appennino tosco-emiliano come medico del 118.
mira.stolcova@hotmail.com



BIBLIOGRAFIA

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Merloa C, Ballya K, Tschudia P, Martinaa B, Zeller A. Management and outcome of severely elevated blood pressure in primary care. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13507.

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.

Too GT, Hill JB. Hypertensive crisis during pregnancy and postpartum period. Seminars In Perinatology 37 (2013) 280 – 287.

Un pensiero su “Crisi ipertensive: gestione extraospedaliera

  1. Complimenti Collega per la chiarezza espositiva e l’aggiornamento evidence-based.
    Aggiungerei che la clonidina per os o im si rivela efficace e sicura nelle urgenze ipertensive, mentre la furosemide poco razionale nei pazienti (spesso anziani) eu/ipovolemici.

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