TSO per malattia mentale: gestione e legislazione
Correva l’anno 1978 quando, poco prima dell’istituzione del SSN [1], la vecchia legge sul ‘ricovero coatto’ venne sostituita dall’attuale legge Basaglia (legge n 180, 13 maggio 1978) [2] che istituì e regolamentò il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO).
La legge 180 ha rappresentato un’innovazione fondamentale nella gestione dei pazienti con patologie psichiatriche, non più discriminati o considerati alla stregua di “criminali” ma finalmente considerati cittadini con diritti fondamentali imprescindibili.
Nel testo si sottolinea:
- l’eccezionalità di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in un sistema in cui accertamenti e trattamenti sanitari sono volontari;
- che tali misure possono essere intraprese solo dopo aver tentato di acquisire il consenso;
- che la disposizione dei provvedimenti può avvenire solo nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione;
- la libertà di chi venga sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio di comunicare in qualsiasi momento con chiunque desideri e, nei limiti del possibile, la possibilità di scegliere liberamente il medico o il luogo di cura.
Ma di cosa si tratta in pratica e perché questo ci riguarda?
Tutti i passaggi dei procedimenti sono descritti nella legge in maniera piuttosto dettagliata, sempre a garanzia dei diritti fondamentali del cittadino, ma proviamo a fare un riassunto delle varie fasi per sapere cosa fare e come farlo.
In pratica si tratta di un procedimento sia medico che giuridico che consente l’effettuazione di accertamenti e terapie a soggetti affetti da malattia mentale che presentano un’alterazione psichica tale da richiedere un intervento terapeutico urgente ma lo rifiutano.
Le condizioni di legge che devono essere presenti per proporre un TSO si possono così riassumere:
- presenza di alterazioni psichiche talmente gravi da richiedere interventi terapeutici urgenti, non differibili nel tempo;
- rifiuto degli interventi terapeutici da parte del soggetto a causa della sua malattia psichica;
- impossibilità ad attuare idonei e tempestivi interventi in ambito extraospedaliero.
Si distinguono due ambiti di applicazione del TSO: il TSO estraospedaliero e il TSO in condizione di degenza ospedaliera.
- TSO extraospedaliero: non è regolamentato nel dettaglio, ma dal testo della legge si intende che esiste la possibilità di eseguire un TSO al domicilio o ambulatoriale; per consuetudine è necessaria la proposta di un unico medico per attivare l’ordinanza sindacale e la successiva notifica al giudice tutelare. Per l’attuazione devono essere presenti le condizioni 1 e 2 sopra elencate.
- TSO in condizioni di degenza ospedaliera :si tratta di un provvedimento da disporre solo se non ci sono le condizioni per adottare misure extraospedaliere (al domicilio o in regime ambulatoriale). L’iter corretto è il seguente:
– Proposta motivata di TSO
Può essere avanzata da qualsiasi medico abilitato alla professione e le motivazioni devono rispettare le condizioni di legge. E’ necessario comunque fare due importanti precisazioni:
1. le condizioni di urgenza e non differibilità degli interventi terapeutici per la disposizione di un TSO non sono descritte e la loro rilevazione è affidata alla responsabilità professionale del medico proponente e non corrispondono al concetto di pericolosità per se e per gli altri! La legge 180/78 infatti elimina completamente il concetto di “pericolosità” associato alla malattia mentale, spostando la definizione di urgenza su un piano esclusivamente sanitario che valuta lo stato di malattia e di sofferenza e la necessità di intervenire su questi aspetti quando viene rifiutato il consenso [3];
2. come già detto, la richiesta motivata di TSO richiede la presenza di alterazioni psichiche secondarie a malattie mentali. Questo significa che non può essere attivato nel caso in cui le alterazioni psichiche siano secondarie a patologie organiche/neurologiche (neoplasie cerebrali, demenze, ecc..) o tossiche (da sostanze stupefacenti o alcool).In questi casi se le alterazioni psichiche creano un contesto in cui è necessario un intervento urgente sia sanitario che di pubblica sicurezza, ci si appella rispettivamente all’art. 34 [4] del codice deontologico e al 54 [5] del codice penale che prevede lo stato di necessità e quindi un intervento che limita la libertà della persona giustificato dalla necessità di salvare se o altri da un pericolo attuale di un danno grave alla persona.
– Convalida della proposta di TSO
La Proposta Motivata di TSO deve essere convalidata da un secondo medico della struttura sanitaria pubblica, preferibilmente uno specialista psichiatra del DSM (ma può essere anche un Medico di Medicina Generale, Pediatra di Libera Scelta, Medico di Continuità Assistenziale o Medico 118), il quale redige la Convalida della proposta di TSO.
E’ possibile trovare entrambi i documenti nella sezione Documenti di www.MedBox.it [6].
– Disposizione dell’ordinanza di TSO
A questo punto il documento viene recapitato al Sindaco che in qualità di massima autorità sanitaria dispone l’Ordinanza di TSO.
Se l’ordinanza è disposta da un sindaco diverso da quello del comune di appartenenza del paziente, ne viene fatta comunicazione anche a quest’ultimo. Esiste di solito un ufficio comunale preposto alla ricezione delle richieste di TSO, ma ogni comune ha la sua gestione.
Il provvedimento viene poi notificato entro 48 ore dal ricovero e tramite messo comunale trasmesso al giudice tutelare che nelle successive 48 ore provvede a convalidare o meno il provvedimento.
– Esecuzione del TSO
L’ordinanza del sindaco viene eseguita dal personale sanitario in concerto con la Polizia Municipale, fino al ricovero, che può avvenire solo nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura.
Esiste nella legge un ‘vuoto’ normativo circa il ruolo della Polizia Municipale: infatti non viene mai menzionato l’intervento della pubblica sicurezza. Questo perché l’accompagnamento ai luoghi di cura, a differenza del passato, non è più un’operazione di polizia ma un’operazione esclusivamente sanitaria.
Successive circolari ministeriali [7, 8] (circ. Ministero dell’Interno n.5300 24/08/93 e n.3/2001 20/07/2001) hanno parzialmente chiarito questo aspetto tramite indicazioni procedurali che giustificano l’intervento della Polizia municipale in qualità di polizia amministrativa sanitaria alle dirette dipendenze del sindaco.
Ha quindi il compito di garantire che venga portata a termine l’ordinanza del sindaco nel rispetto della legge e a tutela del cittadino, anche attraverso mezzi coercitivi se necessario.
Se invece dovessimo trovarci di fronte alla necessità di attivare un TSO per un cittadino minorenne, cosa fare?
La risposta è semplice, la procedura è la stessa di quella utilizzata per gli adulti, con la sola differenza che è quasi sempre necessario informare il Tribunale per i Minori, perché può esserci discordanza tra la volontà del minore e quella dei genitori o tutori:
| MINORE | GENITORI | |
| ASSENSO | CONSENSO | SI PROCEDE NORMALMENTE |
| ASSENSO | RIFIUTO DA PARTE DI UNO O ENTRAMBI | TRIBUNALE MINORI |
| RIFIUTO | RIFIUTO DA PARTE DI UNO O ENTRAMBI | TRIBUNALE MINORI/ASO/TSO |
| RIFIUTO | CONSENSO,SITUAZIONE AMBIENTALE ADEGUATA E COLLABORANTE | ASO/TSO |
| RIFIUTO | CONSENSO,SITUAZIONE AMBIENTALE DI PREGIUDIZIO PER LA SALUTE DEL MINORE | TRIBUNALE MINORI |
Ricapitolando…
Il primo Medico, una volta che ha visitato il soggetto e appurata la sussistenza delle suddette tre condizioni di legge, elabora il documento di Proposta Motivata di TSO.
Il secondo Medico, della struttura pubblica, preso atto della Proposta, se d’accordo, convalida il precedente documento attraverso la Convalida della Proposta di TSO.
I due documenti vengono recapitati al Sindaco, generalmente tramite la polizia municipale, che emette l’ordinanza di TSO.
Il personale sanitario e la Polizia Municipale eseguono l’ordinanza trasportando il malato nella struttura ospedaliera.
ASO
Esiste infine, per lo stesso tipo di pazienti e alle stesse condizioni di legge, la possibilità di proporre Accertamenti Sanitari Obbligatori che non prevedono in alcun caso la degenza. Per richiedere l’Ordinanza del sindaco è sufficiente il certificato di un solo medico e non è prevista la notifica al Giudice Tutelare. Nella maggioranza dei casi l’ASO è richiesto quando vi è necessità di una valutazione psichiatrica urgente che non necessita di ricovero ospedaliero ma che può essere effettuata negli ambulatori di un DSM, nell’ambulatorio del MMG o presso il domicilio quando le condizioni lo consentono.
BIBLIOGRAFIA
[1] Legge n 833/78
[2] Legge n 180, 13 maggio 1978
[3] All. A dgr 847/2009 reg. Veneto
[4] Codice di deontologia medica
[5] Codice Penale
[7] Circ. Ministero dell’Interno n.5300 24/08/93
[8] Circ. Ministero Salute n.o3/2001 20/07/2001
L’autore
Dr. Matteo Vannini, medico corsista di Medicina Generale, nonché acritico e feroce blogger.
L’autrice.
Dott.ssa Valeria Carluccio, laureata in Medicina e Chirurgia a Firenze nel 2009. Ha frequentato il Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale dal 2010 al 2013. Attualmente svolge attività di Continuità Assistenziale presso la Asl 10 di Firenze.
In copertina:
Vincent Van Gogh ‘Panchina di pietra del manicomio di Saint-Rémy’
1889 – Museu de Arte de São Paulo
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