Focus on: Malattie da meningococco

Alla luce dei casi di malattie da meningococco insorti durante il 2015 in Italia e in particolare in alcune zone della regione Toscana è emersa la necessità di chiarire alcuni aspetti che potremmo trovarci ad affrontare durante l’imminente inverno. Neisseria meningitidis è un patogeno strettamente umano, di cui se ne conoscono 13 sierogruppi, ma solo 6 sono ritenuti patogeni: A, B, C, W135, X e Y. In Italia i sierotipi più frequenti sono il B e il C.  L’Italia ha conosciuto una significativa diminuzione dei casi relativi al sierotipo C dal 2005 in poi, anno in cui è stata introdotta la vaccinazione nel calendario vaccinale, tuttavia si è registrato secondo i dati provvisori un incremento nel 2015 rispetto agli anni passati, in particolar modo in Lombardia e in Toscana. Ad oggi i casi in Toscana imputabili a N. meningitidis sono stati 34 dei quali 28 attribuiti al sierogruppo C,  4 casi di B uno di W135, uno non identificato, i decessi sono stati 7 con una tasso di letalità significativo, che si attesta intorno al 15%. In Italia, da inizio anno, i casi  sono stati circa 100.

EPIDEMIOLOGIA

N. meningitidis ha conosciuto negli ultimi decenni un’importante diffusione a livello globale di tutti i sierogruppi, si parla infatti di dinamicità epidemiologica della malattia caratterizzata da:

• distribuzione variabile sia a livello globale che regionale
• distribuzione variabile nel tempo
• capacità di dare vaste epidemie con possibile diffusione globale

Alla luce di questa rapida variabilità geografica e temporale non si può più parlare solo di viaggiatori a rischio, piuttosto si può affermare che:

1. In Italia, i sierogruppi più frequenti sono il B e C, così come nel resto d’Europa.
2. Si può parlare di gruppi della popolazione a maggior rischio:

• I bambini di età inferiore ai 5 anni. In particolar modo durante il primo anno di vita circa il 90% delle malattie da meningococco sono rappresentate dal sierogruppo B.
• Gli adolescenti e i giovani fino a 25 anni, tra quali fa da protagonista il sierogruppo C. In questa fascia di età si registra infatti il maggior numero di portatori nasofaringei, la percentuale dei portatori può variare dal 2 al 30% della popolazione.
• Tutti coloro che presentano un deficit del sistema immunitario
• Viaggiatori in aree a rischio
• Sono inoltre a rischio coloro che fanno vita di comunità come studenti e reclute.

Le patologie causate da N. meningitidis hanno un’incidenza di circa 0.5-5 casi su 100.000 abitanti, tale casistica aumenta durante le epidemie fino ad interessare il 2% della popolazione. La clinica può variare da un quadro simil- influenzale, che in genere corrisponde ad una bassa batteriemia,   a quadri clinici dominati da meningite e sepsi meningococcica.

Si può inoltre parlare di stagionalità di queste malattie, il maggior numero di casi si verifica infatti durante l’inverno e inizio primavera, ma casi sporadici possono emergere durante tutto l’anno.

CLINICA

Relativamente alla clinica occorre tener presente che esistono sintomi legati alla localizzazione meningea del patogeno e sintomi legati alla malattia sistemica, la sepsi meningococcica, che ha generalmente una prognosi peggiore e che nel 5%-20% dei casi avviene senza meningite. Questa condizione è in genere a insorgenza improvvisa, caratteristico è il rash emorragico ed evolve velocemente in shock e insufficienza multiorgano. Il rash emorragico è  costituito da piccoli elementi petecchiali, da ricercare alle estremità, per questo di fondamentale importanza durante la visita al paziente è svestire completamente il malato.

Nell’evoluzione clinica della malattia si distinguono 3 fasi:

• Sintomi precoci, comparsa in 4-8 ore: sono sintomi del tutto aspecifici: irritabilità, inappetenza, febbre, nausea, faringodinia.
• Sintomi classici, comparsa in 12-15 ore: fotofobia, rigidità nucale, rash emorragico.
• Sintomi terminali, comparsa in 15-24 ore: confusione mentale e delirio, convulsioni, perdita di coscienza, shock settico e decesso.

Il tempo medio di ricovero ospedaliero è di circa 19 ore.

Altri segni e sintomi che si possono ritrovare sono il vomito, che non compare subito ma quando c’è già un’ipertensione endocranica importante. I vari segni di Kernig, di Brudzinski, di  Lasegue, di  Lesage, di Binda, di Amos sono attualmente di poco uso nella pratica clinica, il più utilizzato è il segno di Lasegue ovvero la dolorabilità a livello lombare e al collo all’elevazione dell’arto inferiore a ginocchio esteso, resta comunque un segno aspecifico se non correlato a febbre e cefalea.

Nel neonato le manifestazioni possono essere aspecifiche, tipo: irritabilità, febbre, tendenza alla sonnolenza, appetito insufficiente con poppate scarse, agitazione o pianto difficile da calmare, tensione della fontanella bregmatica e al sollevamento del bambino per le ascelle, manca il classico movimento della pedalata (segno di Lesage)

In generale occorre tener presenti due cose fondamentali:

I°) In un paziente con febbre elevata e cefalea, la prima cosa da escludere è una meningite; andranno pertanto indagate le caratteristiche della cefalea. Indagheremo se questa è la peggior cefalea mai comparsa in passato o, nel caso di un paziente cefalgico,  se e in che cosa si distingue dai suoi soliti attacchi.

II°) Il paziente con meningite è un paziente francamente sofferente nel quale spiccano, oltre alla cefalea e alla febbre, segni di iperestesia diffusa, con alterazione della sfera sensitivo-sensoriale, come fotofobia, irritabilità, iperalgesia e ipersensibilità ai rumori. E’ un paziente che ha difficoltà anche a farsi visitare.

TERAPIA

La terapia è di pertinenza strettamente ospedaliera e prevede l’impiego di antibiotici per via endovenosa, il farmaco di scelta è il ceftriaxone, al dosaggio di 2 g ogni 12 ore. In alternativa possono essere utilizzati  meropenem, moxifloxacina e rifampicina (se non reifampicino-resistenti).

Per quanto riguarda le meningiti, allo scopo di alleviare i sintomi correlati all’ipertensione endocranica viene spesso utilizzato il mannitolo, anche se il beneficio è limitato. Mentre secondo la maggior parte degli studi è raccomandato l’utilizzo della terapia steroidea, da iniziare contemporaneamente o prima della terapia antibiotica, in quanto il danno indotto dalla risposta infiammatoria che si instaura con l’antibiosi stessa è maggiore degli effetti diretti del patogeno in causa. La terapia steroidea non deve invece essere utilizzata dopo che è già stata iniziata la terapia antibiotica o in corso di shock settico, per il quale la gestione del paziente sarà affidata alla terapia intensiva.

PROFILASSI DEI CONTATTI

All’insorgenza del caso di meningite si scatena la fobia generale che porta orde di persone dal medico curante o in pronto soccorso per “salvarsi dall’epidemia” grazie alla profilassi antibiotica.

Tuttavia occorre tener presente che esiste un servizio di Igiene e Prevenzione in tutte le regioni italiane che si occupa della valutazione dei contatti del caso da sottoporre a profilassi. Vengono normalmente sottoposti a profilassi tutti coloro che sono ritenuti contatti stretti ovvero:

• Conviventi
• Contatti nell’ambiente di studio o di lavoro (rispettivamente stessa classe o stessa stanza)
• Tutti coloro che hanno passato insieme al caso indice un tempo superiore o uguale alle 8 ore
• Tutti coloro che nei 7 giorni precedenti l’esordio sono venuti a contatto con la saliva del caso indice (partner, stoviglie , spazzolino da denti, giocattoli)
• Tutto il personale sanitario esposto a secrezioni salivari del caso indice (respirazione bocca a bocca, manovre di intubazione endotracheale o management di tubi endotracheali)

Tempistica: il prima possibile, preferibilmente entro le 24-48 ore dall’identificazione del caso indice, si può tuttavia estendere fino a 14 giorni dopo  il contatto, oltre questo tempo la profilassi antibiotica non trova nessuna indicazione.

Profilassi a disposizione:

• Bambini:
  • Rifampicina (5mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni se età < 1 mese, 10 mg/Kg ogni 12 ore per 2 giorni se età>=1 mese ),
  • Ceftriaxone 125 mg in monodose im (età<15 anni)
• Adulti:
  • Ciprofloxacina 500 mg in monodose
  • Ceftriaxone 250 mg in monodose im (può essere offerta anche alle donne in gravidanza)
  • Rifampicina 600mg 2 volte al giorno per 2 giorni (presente negli schemi , ma poco utilizzata nella pratica)

VACCINAZIONE

Le malattie da meningococco sono tra le patologie più gravi prevenibili con il vaccino. Mi piace porre l’accento sulla gravità perché una delle motivazioni dei movimenti antivaccinali è l’inutilità della vaccinazione vista l’incidenza non elevata di tale patologia al di fuori delle epidemie; ma è bene ricordare che i vaccini vengono inseriti nei piani vaccinali quando la patologia in questione  è o ad elevata incidenza o molto grave (in termini di letalità e di anni vissuti con disabilità)

Le vaccinazioni a disposizione sono sostanzialmente 4:

• Polisaccaridico tetravalente contro i sierogruppi A, C, W135 e Y(MENOMUNE®-Sanofi Pasteur, MENCEVAX ACWY®-GSK): protezione di breve durata, non dà memoria immunitaria, rivolto ai soli soggetti con età superiore a 2 anni. Nel tempo sarà utilizzato sempre meno.

• Coniugato antimeningococco C (MENINGITEC®-Wyeth, MENJUGATE®-Novartis, NEISVAC-C® Baxter): dà memoria immunologica, indicato dai 12 mesi in poi, può essere utilizzato in chi ha già fatto il polisaccaridico, attualmente raccomandato dal Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2016-2018.

• Coniugato tetravalente contro i sierogruppi ACWY (MENACTRA®-Sanofi Pasteur, MENVEO®-Novartis): dà memoria immunologica, efficacia comparabile al monovalente, può sostituire il monovalente nei confronti del siero gruppo C (da 11-12 anni in poi) e può essere utilizzato come dose booster tra i 12 e i 18 anni per chi ha effettuato in precedenza il vaccino polisaccaridico.  Viene utilizzato per le categorie a rischio tra i 2 e i 54 anni
• Antimeningococco B, denominato anche 4CMenB per la composizione del vaccino stesso (BEXSERO®-Novartis).  La schedula vaccinale prevede:
  1. 3 dosi tra i 2 e i 5 mesi di età a distanza di un mese + richiamo nel 2° anno di età
  2. 2 dosi tra i 6 e i 23 mesi  a distanza di 2 mesi  + richiamo nel 2° anno di età
  3. 2 dosi tra i 2 e i 10 anni a distanza di 2 mesi
  4. 2 dosi per i soggetti di età superiore a 11 anni a distanza di un mese

Riassumendo, attualmente nella maggior parte delle regioni italiane viene offerto:

• Vaccinazione antimeningococco C: coniugato monovalente verso il sierogruppo C tra 13 e 15 mesi di vita con chiamata attiva. Recupero dei non vaccinati in precedenza con coniugato tetravalente ACWY durante l’adolescenza (12-18 aa), spesso gratuito ma non con chiamata attiva.
• Vaccinazione antimeningococco B: rivolto ai bambini nel 1° anno di vita, durante il quale quasi il 90% delle meningiti sono causate dal sierogruppo B e l’incidenza è di 3.44 casi su 100.000 bambini. Introdotto nel 2014 nella schedula vaccinale di alcune regioni.

Clicca qui per leggere la nota della Regione Toscana per la campagna vaccinale anti meningococco C del 18/02/2016 

Per quanto riguarda gli effetti collaterali dei vari tipi di vaccini con maggior frequenza compaiono reazioni di tipo locale quali dolore, rossore, gonfiore o indurimento nella sede della somministrazione. Con il vaccino polisaccaridico queste reazioni si presentano nel 30-50% dei casi e si risolvono in meno di 48 ore. Meno dell’1% dei vaccinati presenta febbre, spesso compaiono dolori muscolari che possono durare 1-2 giorni. Con il vaccino coniugato le reazioni locali si presentano nel 10-20% dei vaccinati. Possono essere presenti inoltre per entrambi tipi di vaccino (coniugato e polisaccaridico): febbre di intensità moderata, sonnolenza, cefalea e senso di malessere generale nel 2-5% dei casi. Rare (< 1/10.000) sono le reazioni più gravi quali parestesie e reazioni anafilattiche.

Per quanto riguarda la vaccinazione antimeningococco B, di recente introduzione nei calendari vaccinali,  sono stati condotti vari studi ed è attualmente sottoposta a monitoraggio addizionale, tuttavia ad oggi la reazione avversa più rilevante è stata la febbre. Come riportato nella scheda tecnica, nei bambini vaccinati a 2, 4 e 6 mesi di età, la febbre è stata riportata dal 69%-79% dei vaccinati con 4CMenB insieme ai vaccini di routine, rispetto al 44%-59% nei gruppi che avevano ricevuto solo vaccini di routine. Episodi di febbre ≥39°C sono stati riportati nel 15-17% dei casi se la vaccinazione è stata effettuata in concomitanza di altre vaccinazioni. Al momento non sono disponibili dati sufficienti sulla frequenza di reazioni avverse, in particolare la febbre, successive alla vaccinazione con solo 4CMen B. Sono stati segnalati, inoltre, sporadici ricoveri in ospedale a causa della febbre successiva alla vaccinazione, casi di crisi convulsive e sindrome di Kawasaki.  Alla luce dei dati ottenuti con gli studi registrativi, tale vaccino è stato inserito nel calendario vaccinale nel primo anno di vita a distanza di almeno due settimane dalle altre vaccinazioni allo scopo di ridurre la frequenza degli effetti collaterali.

BIBLIOGRAFIA

1. Istituto Superiore di Sanità – Epicentro – Malattie batteriche invasive
2. cdc.gov. Meningococcal Disease
3. A review of vaccine research and development: meningococcal disease. Girard MP, Preziosi MP, Aguado MT, Kieny MP. Vaccine. 2006 May 29;24(22):4692-700. Epub 2006 Mar 31.
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6. Ministero della Salute. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2016-2018
7. vaccinarsi .org
8. Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. Dati e evidenze disponibili per l’introduzione della vaccinazione anti-meningococco b nei nuovi nati e negli adolescenti. A cura del gruppo di lavoro del CNESPS.

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