Post mortem, ovvero pratiche burocratiche in caso di decesso

“Dottore, mio marito è deceduto questa mattina… “
Al dispiacere piano piano si sostituisce la paura. “Cosa devo fare? Cosa le dico?”, sono questi gli interrogativi che si agitano in testa vorticosi e che permettono di abbozzare balbettando un timido “Mi dispiace signora. Le mie condoglianze”.
E nei vuoti della conoscenza burocratica si inserisce il bisogno di avere risposte: noi di MedBlog abbiamo cercato di ripercorrere le tappe da affrontare per il medico di medicina generale che si trovi in questa triste circostanza…

Capita anche durante le prime esperienze da medico sostituto, o i turni di guardia medica, di essere contattati per il decesso di un assistito. Come vedremo, si tratta di una circostanza che chiama in causa diverse figure professionali (medico di medicina generale, medico di continuità assistenziale, medico necroscopo) ognuna con obblighi e compiti ben precisi. Ma non temete, lo scopo di questo articolo è cercare di fare chiarezza e di fornire le basi per affrontare con consapevolezza il vostro ruolo.

In caso di decesso ci sono essenzialmente quattro adempimenti da svolgere:

1. constatazione del decesso
2. compilazione della scheda ISTAT
3. accertamento di morte (o visita necroscopica)
4. comunicazione del decesso

Cominciamo dal primo step:

1 – La constatazione del decesso

Partiamo da un assunto: una persona deve essere considerata viva e bisognevole di assistenza fino a quando un medico non ne dichiara il decesso.
Il decesso può essere dichiarato da qualunque medico. Quindi negli orari previsti dalla convenzione sarà compito del medico di medicina generale, che può assolvere al ruolo mediante la compilazione della scheda ISTAT. Al di fuori degli orari di ambulatorio l’onere spetterà al medico di continuità assistenziale. Nel caso in cui il decesso si verifichi nel corso di un intervento del medico del 118, sarà suo compito constatare la morte.

Il certificato deve essere rilasciato in carta bianca (qui potete trovare il modulo) ai familiari del defunto, dopo aver constatato – oltre alle circostanze del fatto – la cessazione di tutte le funzioni vitali. Andrà quindi valutata:

• l’assenza del respiro spontaneo;
• l’assenza dei polsi periferici;
• l’assenza di battito cardiaco;
• l’assenza del riflesso corneale;
• l’assenza del riflesso fotomotore della pupilla;

E’ importante ricordarsi di rimuovere dalla salma presidi come: cannule, cateteri, aghi, etc…

La dichiarazione del medico segna l’inizio di tutta una serie di procedure che hanno una sequenza e una tempistica ben precise, a cominciare dalle attività da parte delle onoranze funebri.

A questo punto, l’accertamento di morte ad opera del medico necroscopo non potrà avvenire prima di 15 ore dal decesso, a meno che egli non effettui un TanatoECG (ecg di 20 min in cui si rileva l’assenza di attività cardiaca) , e la sepoltura non prima delle 24 ore, questa precauzione serve ad evitare i casi di morte apparente.

Il MMG, come già anticipato, può omettere la dichiarazione di morte compilando direttamente la scheda ISTAT, che vedremo nel prossimo paragrafo, mentre il medico di Continuità Assistenziale è tenuto comunque a rilasciare la dichiarazione sul ricettario regionale o, risparmiando sulla preziosa carta filigranata del buon ricettario “rosso” tanto caro alla Ministero della Sanità, su carta bianca.

Tra le altre cose, ricordate di specificare sul vostro certificato se il paziente è un portatore di pace-maker, soprattutto nei casi in cui viene richiesta dai familiari la cremazione.

2- La compilazione della scheda ISTAT

La scheda ISTAT (Figura 1) altro non è che uno scomodissimo foglio A3 (come il vecchio foglio protocollo per intendersi) diviso in due parti: A e B. Il MMG impegnato in una sostituzione o in un turno di C.A., dovrà sempre e solo compilare il modulo A!

Il modulo B infatti viene compilato dall’Ufficiale di Stato Civile del Comune di residenza.

Figura 1

Questo foglio, che secondo la legge può essere compilato dal MMG anche se egli non ha fisicamente visitato la salma, contiene tutte le informazioni relative al paziente e alle circostanze di morte: dati anagrafici, età al momento del decesso, cause e concause che hanno portato alla morte del paziente ed altro.

Il modulo andrebbe compilato esclusivamente da chi conosce con esattezza la concatenazione di eventi che hanno portato al decesso, quindi dal medico curante. In caso di assenza del medico di medicina generale per ferie sarà il sostituto a compilare il modulo.  La cosa più semplice per lui sarà contattare il titolare e chiedergli informazioni sull’assistito. Nel caso in cui il titolare non fosse reperibile, potrà richiedere ai familiari la documentazione clinica del defunto e farsi aiutare nella compilazione della scheda.

Se nonostante le informazioni reperite il sostituto ritenesse di non avere abbastanza elementi per la compilazione della scheda ISTAT, può lasciare questo compito al medico necroscopo, che compilerà la scheda secondo i criteri del “decesso senza assistenza medica”.

Nel caso di decessi di pazienti senza assistenza medica, ovvero quei casi in cui il curante non conosca la serie di eventi che hanno condotto al decesso o in cui il MMG abbia dubbi sulle cause di morte, potrà essere richiesto il riscontro diagnostico, che verrà attivato successivamente dal medico necroscopo. Sul modulo andrà aggiunta la dicitura “si richiede riscontro diagnostico”.

All’interno del modulo, in alto al centro, c’è un piccolo riquadro (quesito 2, vedi figura 1) in cui il medico sceglie se richiedere o meno l’autopsia della salma. Se si è ragionevolmente sicuri della causa di morte e che non ci siano state delle circostanze poco chiare che abbiamo causato l’exitus del paziente, cosa che si verifica nella maggior parte delle situazioni, bisogna mettere una croce su “no”.

L’autopsia giudiziaria è un processo piuttosto lungo in quanto prevede la nomina del perito settore da parte del magistrato, autopsia vera e propria, eventuali accertamenti complementari (esame tossicologico, esame istologico…), relazione scritta del suddetto perito e infine vaglio da parte del magistrato del materiale raccolto.

I familiari non possono richiedere l’indagine autoptica, ma possono sollecitare il medico a richiedere il riscontro diagnostico.

La parte essenziale della scheda di morte è il riquadro dove il medico deve indicare le cause e le concause della morte (quesito 4, parte I e parte II) .Chiedendo al titolare o ai familiari è possibile raccogliere di solito un quadro completo dell’evento nefasto. La causa iniziale dev’essere una sola (riga 1, parte I), quella più rilevante, mentre le altre righe possono anche non essere compilate. Eventuali altri malattie importanti possono essere indicate nella Parte II.

In caso di decesso per avvelenamento/traumatismo bisogna compilare anche i quesiti 5, 6, 8 e 9.

Dal momento che non si tratta solo di un documento con finalità statistiche, ma un vero e proprio atto pubblico, è necessario essere il più esauriente possibile.
Evitate di scrivere sigle o termini medici troppo generici (es. cardiopatia o epatopatia), bensì cercare di dettagliare il più possibile la diagnosi (es. cardiopatia ischemica o epatopatia alcolica ).
In caso di morte per un tumore, sarà bene specificare, se ne si è a conoscenza, la sede primitiva del tumore, il comportamento (es. carcinoma indifferenziato del colon retto metastatico),e la presenza di eventuali metastasi.

Ai fini della validità del documento sarà necessario firmare e timbrare con il codice regionale, indicando anche il vostro recapito telefonico.

Nella figura 2 possiamo vedere un’esempio di corretta compilazione della scheda ISTAT. 

3 – Accertamento di morte o visita necroscopica

Ma chi è il medico necroscopo e qual è il suo ruolo?

E’ un dipendente delle strutture di Medicina Legale e Dipartimenti di Prevenzione della ASL di appartenenza. Negli ospedali, invece, i compiti del medico necroscopo spettano al direttore sanitario o ad un medico da lui nominato.
Egli in sostanza si occupa di accertare la morte del paziente con apposito certificato valutando la veridicità della scheda ISTAT compilata dal MMG (proprio perché per legge egli può redigerla senza aver visitato il defunto) e fornendo una causa di morte se quest’ultimo non l’ha indicata.

Come già anticipato, la visita necroscopica dovrà avvenire tra la 15° e la 30° ora dal decesso (salvo esecuzione di Tanato ECG) e il certificato necroscopico servirà per la cancellazione dell’assistito dall’anagrafe e per l’autorizzazione alla sepoltura,

4 – Comunicazione del decesso

La comunicazione del decesso al Comune di appartenenza è a carico dei familiari del defunto o di un loro delegato. Le modalità e i documenti necessari possono variare da Regione a Regione e a volte anche da Comune a Comune.
Di solito il Comune fornisce un modulo, chiamato “atto di morte”, a cui devono essere allegati la scheda ISTAT e il certificato compilato dal medico necroscopo.
In caso di morte in ospedale, RSA o qualsiasi istituto, il direttore della struttura deve trasmettere all’Ufficiale di Stato Civile l’avviso di morte.

---

Riassumendo questo breve excursus:

Se durante un turno di CA si viene chiamati per un decesso:

• recarsi prima possibile , o comunque entro un termine di tempo congruo, al domicilio del defunto;
• visitare il paziente per constatare la cessazioni delle funzioni vitali;
• redigere la constatazione di decesso e consegnarla ai familiari;

Se durante una sostituzione di un MMG muore un suo assistito:

• contattare il titolare per chiedere informazioni sul defunto, in alternativa, consultare la cartella clinica o interpellare i familiari;
• assicurarsi che i familiari abbiano già contattato il servizio di onoranze funebri, e che siano in possesso della scheda ISTAT da compilare;
• compilare la scheda ISTAT;
• spiegare ai familiari la tempistica dei vari accertamenti;

---

Non è che ho paura di morire. Solo che non voglio esserci quando accadrà.
(Woody Allen)

L’autore
Dr. Matteo Vannini, medico corsista di Medicina Generale, nonché acritico e feroce blogger.